D’un point de vue général, qu’est ce qui est le plus frappant ces dernières
années dans le système de santé en Chine ?
_ Pendant longtemps, lorsque l’on parlait de politique de santé dans les pays en
développement, le modèle chinois des médecins aux pieds nus était cité. Il
s’agissait d’un exemple reconnu de santé publique fondée sur les soins de santé
primaire mis en oeuvre par la Chine populaire. Cette exemplarité a permis la
promotion de modèles comme celui dit d’Alma Ata, du nom de la conférence co-organisée
par l’UNICEF et l’OMS dans cette ville au début des années soixante-dix. Ce
modèle était celui d’une médecine gratuite de soins de santé primaire.
Malheureusement, il n’a pas été couronné de succès et son implantation dans les
pays en développement n’a pas donné les fruits attendus. En Afrique notamment,
les soins gratuits n’étaient pas dispensés faute de financement public, et on
est arrivé à la situation actuelle de système de santé publique déliquescent
vivotant à côté d’une offre privée inaccessible aux démunis ou aux personnes de
faibles ressources. Pour se faire soigner, il faut apporter ses médicaments, ses
seringues, sa nourriture. Cette situation est aussi celle de la Chine
d’aujourd’hui. Ce renversement est très frappant. Le modèle d’il y a trente ans
est devenu la triste copie de la situation africaine. La disparition des fermes
collectives a emporté les services de santé qui y étaient associés sans les
remplacer. Les hôpitaux publics ont dû trouver des financements et se sont mis à
faire payer leurs services. Comme en Afrique, l’accès aux soins devient une
trappe à pauvreté. Être malade signifie d’engager des dépenses importantes qui
nécessitent la vente des bien et des emprunts. Rapidement, les familles des
personnes malades s’appauvrissent. Par ailleurs, le gouffre entre l’accès aux
soins à la campagne et en ville est croissant. Bien que très peu visible, ce
changement est majeur et met en cause toutes les politiques de santé en Chine.
Cela signifie-t-il que la Chine n’est plus l’exemple dans les politiques
internationales de santé ?
_ Tout dépend de ce que l’on regarde. S’il s’agit de l’exemplarité en terme de
modèle d’accès aux soins, le changement est important et personne ne souhaite
plus s’inspirer du système de santé chinois. S’il s’agit de la capacité à
disposer d’influence dans la gouvernance mondiale, la puissance est intacte
comme le montre la nomination de Margaret Chan à la tête de l’OMS. Cet usage
politique de l’organisation internationale chargée de la santé est ancien, comme
l’instrumentation de toutes les organisations inernationales. C’est l’Union
Soviétique qui a poussé à la création de l’OMS en 1945, rejoint dans le soutien
à cette organisation quelques années plus tard par la Chine populaire naissante.
Incontestablement, la Chine a du pouvoir au niveau international de ce point de
vue. La campagne de Bernard Kouchner pour l’élection à la tête de l’OMS, à peine
soutenue par la France, n’avait aucune chance d’aboutir face au déploiement de
la campagne chinoise. Bien entendu, les succès de Margaret Chan contre le SRAS
sont indiscutables et, dans la mesure où les nouveaux risques épidémiques sont
considérés comme la grande menace dont il faut se prémunir, elle était la mieux
placée. Cela étant dit, cela signe aussi l’entrée de la Chine dans un processus
qui demande de la transparence, puisque l’enjeu est la mise en place d’un
système global de surveillance des épidémies.
L’épidémie de grippe aviaire ou celle d’infection à VIH sont souvent mises en
avant, est-ce que ce sont les problèmes de santé prioritaires ?
La priorité est toujours celle définie par l’autorité politique. En ce sens, le
risque d’extension d’une épidémie de grippe aviaire à la population est une
priorité, mais pas le principal problème de santé auquel il faut faire face. A
l’inverse, l’épidémie de sida est un problème, mais ne semble pas être une
priorité. C’est le cas également des pollutions industrielles. Il semble
toutefois que les questions environnementales et la santé bénéficient depuis peu
d’un regain d’intérêt. Le Ministère de la Santé devrait se voir confier des
attributions en matière de régulation du médicament et de qualité des
exportations. Toutefois, sur ce dernier point, on voit bien que ce sont les
scandales sanitaires récents ayant touché les exportations chinoises qui ont
joué.
Alors, quels sont les problèmes de santé en Chine ?
_ Il y a celui du système de santé lui-même. Comment soutenir la croissance sans
une population en bon état de santé ? Des réformes sont annoncées pour améliorer
l’accès aux soins dans les zones rurales, mais il faut du temps pour former des
médecins, des infirmières, mettre en place des mécanismes de financement ou de
gestion des approvisionnements. L’un des problèmes premier est donc de faire
face à la dégradation de la santé en zone rurale. Dans certaines régions, la
mortalité infantile a augmenté de 50 % au cours des dernières années. Il ne
s’agit pas d’un problème d’une pathologie spécifique, mais plus profondément de
l’incapacité d’un système à répondre aux besoins de santé de base pour les plus
pauvres.
Pour ceux qui ont migré vers les zones de développement économique, la situation
est différente dans la mesure où ils peuvent avoir un accès plus aisé aux soins.
Là, ce peut être l’emploi lui même qui pose problème, avec des conditions de
travail dégradées, des heures de travail sans repos. Sans parler des cas de
travailleurs esclaves qui ont été rendus publics, les cadences imposées ne
peuvent qu’être préjudiciables à la santé des travailleurs. La santé est souvent
une question de gradient social où le niveau d’éducation et le type d’emploi
occupé sont des déterminants de santé important. Dans les zones de forte
production, le niveau de santé des employés et ouvriers est affectés par
l’intensité de l’activité. Le travail de nuit des ouvriers, comme cela a été
montré pour la France récemment, est un facteur limitant de l’espérance de vie.
Par ailleurs, ils sont plus exposés à la consommation excessive de tabac ou
d’alcool.
A l’autre bout de la chaîne, ont va trouver les classes les plus aisées dont les
modes de consommation vont induire des pathologies comme l’obésité et le
diabète. Assez banalement, la Chine connaît des problèmes de santé spécifiques
selon les groupes sociaux ou les régions.
Quels sont les freins aux politiques de santé ?
_ La santé d’une population reflète les faiblesses et les forces, ou les failles
ou les succès, d’un pays. Elle est un révélateur des dysfonctionnements de la
société ou des choix réalisés au profit ou au détriment des plus faibles. Les
politiques de santé sont toujours en concurrence avec d’autres politiques qui
sont autant de freins, ceux liés au domaine économique sont les plus difficiles
à lever. Les fumeurs en Chine sont estimés à 360 millions, avec un million de
mort par an. Mais comme partout ailleurs, l’Etat en retire des revenus via les
taxes, revenus s’élevant à 30 milliards de dollars, et les producteurs de tabac
sont nombreux. Lutter contre le tabagisme ne semble donc pas un enjeu premier.
Le problème est identique avec l’obésité. Les problèmes environnementaux, avec
les cancers qui touchent les populations résidentes des zones industrielles,
sont aussi l’illustration de choix économiques réalisés contre la santé des
personnes.
En Chine populaire, compte tenu de la nature du régime, les problèmes de santé
ne doivent pas être reconnus, car ils sont autant d’information sur l’état du
pays. Dans le cas de l’épidémie de sida, les politiques de lutte contre
l’épidémie butent sur les réticences universelles des gouvernements à faire face
à une infection transmise par les relations sexuelles ou l’injection de drogue.
Mais elle bute aussi sur les pratiques mercantiles d’autorités locales qui
géraient le marché du sang qui ont contribué à la diffusion du virus. Dans un
premier temps, le silence protégait le commerçant, puis il a fallu protéger les
autorités politiques des conséquences de la révélation de l’épidémie. L’épidémie
elle même n’a jamais semblé un problème tant qu’elle restait secrète.
Aujourd’hui en Chine, la prise en charge des malades repose en partie sur MSF
(Médecins Sans Frontières).
Pour résumer, la situation sanitaire en Chine serait similaire à celle des pays
en émergents ?
_ Dans une certaine mesure, oui : développement des pathologies chroniques,
exposition aux polluants, épidémie de sida … Mais la nature du régime fait que
la santé est un enjeu bien particulier. Elle révèle le lourd prix de la
transition à l’économie de marché. Elle constitue un enjeu pour les exportations
de produits cosmétiques, d’aliments pour animaux ou pour la consommation
humaine, dans la mesure où la faiblesse des contrôles de qualité peut porter
préjudice à des populations non chinoises. Il faut noter cependant que les
premières victimes du manque de sécurité et d’hygiène alimentaire sont chinoises
: entre 2001 et 2002, le nombre de décès causés par un empoisonnement
alimentaire est évalué à plus de 30 000. En 2007, le directeur de l’agence du
médicament en poste jusqu’en 2005 a été condamné à mort pour avoir autorisé des
antibiotiques non sûrs et des laits maternisés qui n’apportaient aucun nutriment
aux enfants. Dans les deux cas, il y a eu des morts. En août 2007, les autorité
sanitaires de France, des Etats-Unis, d’Espagne et du Panama ont retiré de la
vente 37 dentifrices tous fabriqués en Chine et contenant du diéthylène glycol.
La corruption en Chine a un impact direct sur la santé de la population, qu’il
s’agisse de celle dans le domaine du médicament ou bien celle dans le domaine
industriel qui conduit à masquer les profondes négligences pour la sécurité des
personnes. Actuellement, peu d’informations sont disponibles sur la qualité des
matières premières fabriquées en Chine et utilisées pour la fabrication des
médicaments. Pour autant, sur les marchés africains de médicament (les
“pharmacies par terre”), on trouve de nombreux médicaments contrefaits en
provenance de Chine. Ces produits peuvent être mal dosés ou bien ne receler
aucun principe actif.
Pour terminer, on est obligé de mentionner la question des greffes d’organes
prélevés sur les condamnés à mort. Les récents rapport d’Amnesty international
soulignent les relations serrées entre le système judiciaire et celui des
prélèvements de greffons. Le premier problème est bien entendu éthique.
L’industrie de la greffe a pignon sur rue, ses sites Internet visibles avec les
tarifs pour les non chinois. Ainsi, BEK-Transplant.com propose une greffe de
rein pour 100 000 dollars américains. Comme dans le domaine des exportations de
produits alimentaires, la qualité n’est pas toujours assurée. Il semble que les
clients japonais et israéliens soient moins nombreux…
Plus généralement, comme cela a été souligné par l’OMS il y a quelques années,
la violence, sous toutes ses formes, a un impact sur la santé des personnes.
Dans un régime comme celui de la Chine, les violences de l’Etat à l’égard de la
population prennent de nombreuses formes. Les négligences à l’égard de la
population, sur les questions environnementales par exemple, constituent des
atteintes à la santé. Le déni de l’épidémie de sida constitue un bon vecteur
pour le VIH, comme le refus de conduire des politiques de réduction des risques
pour les toxicomanes avec échanges de seringues et traitement de substitution.
Les contestations dans les campagnes sont durement réprimées et on ne voit pas
comment les soins aux personnes sont prodigués. Enfin, l’enfermement, la
détention, les privations, le travail forcé sont autant d’atteintes à la santé.
Le respect des droits fondamentaux est nécessaire à toute politique de santé, il
garantit la confidentialité due aux personnes malades, il permet de soigner les
personnes pour leur pathologie et non de mettre en place des politiques de santé
pour des raisons morales, comme c’est le cas pour le VIH. Le non respect de ces
droits aggrave les problèmes de santé. C’est le problème de la Chine.
NdR: Le tremblement de terre du Sichuan (2008) a montré à quel point le système
de santé chinois présente de “failles” dans le secours aux populations
sinistrées.
Supplément Le Monde 2 (19 janvier 2008) : Transparences (sur le sida en Chine et
autres) : « Tôt ou tard, tout finit par se savoir. En 2001, lorsqu’ils s’étaient
portés candidats à l’organisation des Jeux olympiques de 2008, les dirigeants de
Pékin mesuraient-ils qu’ils auraient à faire face à un mal jusqu’alors inconnu
chez eux : la transparence ? Le reportage photographique de Samuel Bollendorff
que nous publions cette semaine est exemplaire. Bouleversant de sobriété, il
révèle l’existence, à 15 kms d’un site olympique – Tanjin, là où doivent avoir
lieu les matches de football – d’un véritable scandale de santé publique. Dans
le village de Xiditou, du fait de l’implantation d’usines chimiques fortement
polluantes, c’est aujourd’hui par dizaines que meurent chaque année les
habitants. Comme à Pékin, où le gouvernement chinois accentue la répression
contre les opposants au régime, à Xiditou, les milices veillent à ce que
personne ne témoigne et gâche la fête qui s’annonce…
Marc Dixneuf, Marc.DIXNEUF@sante.gouv.fr
